De West Haven-campus van het Connecticut Health Care System in Virginia, gezien vanaf West Spring Street op 20 juli 2021.
De onderzoekers beschuldigden Virginia er ook van dat er geen procedures waren om werknemers te beschermen bij situaties met gevaarlijke stoffen.vergrendelings-/markeersysteemVoorkomt dat iemand anders dan degene die de stoom heeft uitgezet, de stoom weer aan kan zetten.
Volgens het rapport: "Een slot en ketting van een gasventiel werden gevonden in de ruimte nabij het kamerventiel, wat erop wijst dat het systeem mogelijk vergrendeld was. Het systeem zelf is echter niet meer te onderscheiden."lockout en tagout (LOTO)log, vergunning, ofLOTO-programmabestaat niet. Er zijn geen gegevens gevonden over de doorzoeking van het kantoor, noch over de LOTO-logboeken of -procedures voor deze kleppen of gebouwen.
Er zijn ook problemen met de communicatie tussen de veiligheids-, pijpleiding- en technische afdelingen: "De ketelinstallatie werd niet op de hoogte gesteld van deze sluiting, noch van het feit dat de werkzaamheden zouden worden voortgezet. Het is onduidelijk of de technische leiding of de veiligheidsafdeling op de hoogte was van de werkzaamheden die op deze dag plaatsvonden", aldus het rapport. "Het team kon niet vaststellen waarom de aannemer zich in de machinekamer bevond. Het team vond geen bewijs dat de aannemer extra sloten had aangebracht."
Op 12 mei heeft OSHA negen meldingen uitgegeven met betrekking tot onveilige of ongezonde arbeidsomstandigheden in Connecticut en Virginia, waaronder het niet informeren van ketelinstallatiebeheerders over de annulering/het plaatsen van een quarantainelijst in de leiding; en het niet informeren van Mulvaney Mechanical over hunLOTO-proceduresEn er staat niet: Zorg ervoor dat "machines of apparatuur op een ordelijke manier worden uitgeschakeld", zodat condenswater uit het systeem kan worden afgevoerd. Er staat ook dat "er geen procedures zijn om potentieel gevaarlijke energie of technologie die wordt gebruikt om kleppen te bedienen te ontwikkelen, te documenteren en te gebruiken".
Daarnaast constateerde OSHA dat de VA er niet voor zorgde dat de werkplek vrij was van gevaren die tot dodelijke verwondingen of letsel konden leiden, en dat leidinggevenden geen training hadden gekregen over hoe ze gevaren binnen hun takenpakket moesten identificeren en verminderen.
In 2015 had de Occupational Safety and Health Administration (OSHA) al eerder melding gemaakt van drie overtredingen: de energiebeheersingsprocedures werden niet minstens één keer per jaar geïnspecteerd; er werd geen training gegeven na de installatie van een nieuwe stoomleidingafsluiter in Gebouw 22; werknemers hadden hun persoonlijke lotto-apparatuur niet aan de teamlotto-apparatuur bevestigd.
"Als werkgevers zich houden aan de veiligheidsnormen die zijn ontworpen om het ongecontroleerd vrijkomen van stoom te voorkomen, kunnen deze doden worden vermeden", zei Steven Biasi, regionaal directeur van OSHA, destijds. "Helaas waren deze bekende beschermingsmaatregelen niet aanwezig en zijn twee werknemers onnodig om het leven gekomen."
De ingang van Campbell Avenue op de West Haven-campus van het Connecticut Health Care System in Virginia is gefotografeerd op 20 juli 2021.
Pamela Redmond, woordvoerster van het West Haven VA Medical Center, zei in een e-mail dat het VA-systeem in Connecticut "sinds het tragische incident op 13 november 2020 hard heeft gewerkt aan het verbeteren van de veiligheid en dat de veiligheidsprocedures een grote update hebben ondergaan."
De West Haven-campus van het Connecticut Health Care System in Virginia, gezien vanaf Spring Street op 20 juli 2021.
Het personeel van de facilitaire dienst is bezig met het herontwerpen of demonteren van het stoomsysteem van gebouw 22. Zodra het nieuwe systeem is geïnstalleerd, zal een nieuw systeem worden geïnstalleerd.LO/TO-procedurezal worden ontwikkeld,” schreef ze.
Ze voegde eraan toe: "Op 20 december 2020 is in de stoomketelinstallatie van gebouw 22, waar het ongeluk plaatsvond, een dubbel afsluit- en ontluchtingsventielsysteem geïnstalleerd. Dit nieuwe ventielsysteem kan opgeslagen of resterende energie, zoals condenswater dat uit het systeem wordt afgevoerd, vrijgeven."
Geplaatst op: 14 augustus 2021
