De West Haven-campus van het Connecticut Health Care System in Virginia, gezien vanaf West Spring Street op 20 juli 2021.
Onderzoekers beschuldigden Virginia ook van het ontbreken van procedures die bedoeld waren om werknemers in situaties met gevaarlijke stoffen te beschermen.Delockout/tagout-systeemvoorkomt dat iemand behalve de persoon die de stoom heeft uitgeschakeld, de stoom weer kan inschakelen.
Volgens het rapport: “Er werd een VA-slot en ketting gevonden in de ruimte bij de kamerklep, wat aangeeft dat het systeem mogelijk vergrendeld was.Echter, het systeemlockout en tagout (LOTO)log, vergunning, ofLOTO-programmabestaat niet.Personeel Noch de doorzoeking van het kantoor, noch de LOTO-logboeken of procedures voor deze kranen of gebouwen werden gevonden.”
Ook zijn er problemen met de communicatie tussen veiligheids-, leiding- en technisch personeel: “De ketelcentrale werd niet op de hoogte gebracht van deze sluiting, noch werd er op gewezen dat deze zou blijven sluiten.Het is niet duidelijk of de technische leiding of de veiligheidsafdeling op de hoogte was van de werkzaamheden die op deze dag plaatsvonden”, aldus het rapport.“Het team kon niet vaststellen waarom de aannemer in de machinekamer was.Het team heeft geen bewijs gevonden dat de aannemer extra sloten heeft aangebracht.”
Op 12 mei vaardigde OSHA negen mededelingen uit over onveilige of ongezonde werkomstandigheden in Connecticut en Virginia, waaronder het niet informeren van exploitanten van ketelinstallaties over de annulering / plaatsing van quarantaine in de lijn;het nalaten Mulvaney Mechanical hiervan op de hoogte te stellenLOTO-procedures;en nee Zorg ervoor dat “machines of apparatuur op een ordelijke manier worden uitgeschakeld” zodat condensaat uit het systeem kan worden afgevoerd.Er staat dat “er geen procedures zijn voor het ontwikkelen, documenteren en gebruiken van procedures om potentieel gevaarlijke energie te controleren” of technologie die wordt gebruikt om kleppen te bedienen.
Bovendien constateerde OSHA dat de VA er niet voor zorgde dat de werkplek vrij was van gevaren die tot de dood of letsel konden leiden, en dat supervisors geen training hadden gekregen over het identificeren en verminderen van gevaren binnen de reikwijdte van hun taken.
In 2015 had de Occupational Safety and Health Administration eerder melding gemaakt van drie overtredingen: de energiecontroleprocedures werden niet minstens één keer per jaar geïnspecteerd;er is geen training gegeven na de installatie van een nieuwe stoomleidingklep in gebouw 22;medewerkers hebben geen persoonlijke lotto gegeven. De apparatuur is bevestigd aan de lotto-apparatuur van het team.
“Als werkgevers voldoen aan de veiligheidsnormen die zijn ontworpen om de ongecontroleerde uitstoot van stoom te voorkomen, kunnen deze sterfgevallen worden vermeden”, zei OSHA-regionaal directeur Steven Biasi destijds.“Helaas waren deze bekende beschermingsmaatregelen niet van kracht en werden twee arbeiders onnodig gedood.”
De ingang van Campbell Avenue op de West Haven-campus van het Connecticut Health Care System in Virginia vond plaats op 20 juli 2021.
Pamela Redmond, woordvoerder van het West Haven VA Medical Center, zei in een e-mail dat het Connecticut VA-systeem “sinds het tragische incident op 13 november 2020 hard heeft gewerkt om de veiligheid te verbeteren en dat de veiligheidsprocedures een grote update hebben ondergaan.”
De West Haven-campus van het Connecticut Health Care System in Virginia, gezien vanaf Spring Street op 20 juli 2021.
Het servicepersoneel van Facility Management “is bezig met het herontwerpen of ontmantelen van het stoomsysteem van gebouw 22.Zodra het nieuwe systeem is geïnstalleerd, wordt er een nieuwLO/TO-procedurezal worden ontwikkeld”, schreef ze.
Ze zei ook: “Op 20 december 2020 werd een dubbel afsluit- en ontluchtingssysteem geïnstalleerd in de ketelinstallatie op de stoomleiding van gebouw 22 waar het ongeval plaatsvond.Het nieuwe klepsysteem kan opgeslagen of resterende energie vrijgeven, zoals condensaat dat uit het systeem wordt afgevoerd.”
Posttijd: 14 augustus 2021