Casusanalyse van ongevallen in thermische energiecentrales
De afdeling apparatuurbeheer van de thermische energiecentrale van Datang heeft een intern onderhoudsplan opgesteld voor ketel nr. 1 C van de kolenmolen, dat na goedkeuring zal worden uitgevoerd.
Zhang Yanqiu, de verantwoordelijke voor de onderhoudswerkgroep van C-molen, en de inspectiemedewerker bezochten C-molen voor een inspectie en constateerden dat de centreerbeugel van C-molen was vastgelast. Ze besloten de lasopening in het heteluchtkanaal, de defecte afdichtingspakking van de schotas en de dynamische afstelling van de heteluchttoevoer tijdens bedrijf te verhelpen.
Li Deyu, de toezichthouder en algemeen verantwoordelijke voor het onderhoud van kolenmolen C, deelde de onderhoudstaken in de poederproductie-installatie toe en stuurde Wang Hongliang en Tan Zhe eropuit om deel te nemen aan de reparatie van het laswerk aan het inlaatkanaal voor de hetelucht van kolenmolen C.
's Middags hield Li Deyu een klassenvergadering en plande hij de werkzaamheden voor die middag: De technicus van de poederverwerkingsafdeling nam contact op met het operationeel personeel van de afdeling energieopwekking en regelde dat Li Jun de keerplaat van de inlaatverwarming van kolenmolen C eenmalig zou controleren. De reparateur van de poederverwerkingsafdeling reinigde het afval van het thermische isolatiekatoen boven het primaire luchtkanaal en stelde de keerplaat af in overeenstemming met de afstelling van het primaire luchtkanaal; Wang Zijun, de reparateur van de poederverwerkingsafdeling, hield toezicht op de werkzaamheden in de beperkte ruimte. Li Deyu was aanwezig bij de inspectie van de laswerkzaamheden aan het primaire luchtkanaal.
Li Jun arriveerde bij de onderhoudslocatie van kolenmolen C. Op dat moment was er een steiger van 6,9 meter hoog geplaatst. Li Deyu, Wang Hongliang en Tan Zhe gingen de heteluchtkanalen van de kolenmolen in voor werkzaamheden, terwijl Wang Zijun de heteluchtkanalen in de gaten hield.
Li Jun opende met een schroevendraaier de deur van de schakelkast op het platform van 6,9 meter hoogte om de schakelaar voor "verre bediening/nabije bediening" in de stand "nabije bediening" te zetten en drukte op de magneetklep om de schakelaar te activeren. Er gebeurde niets na de eerste druk, en ook na de tweede druk bleef er geen reactie.
Li Jun riep naar de monteur bij de reling van het 6,9 meter hoge platform, waar de primaire luchttoevoer naar de verwarming werkte, en vroeg of de regelklep bewoog. De monteur schopte met zijn voet tegen de slinger van de regelklep en gebaarde dat deze niet bewoog.
Li Jun opende ook de handmatige klep van de luchttoevoer naar de inlaat van de C-kolenmolen, bij de dynamische invoegplaat voor de primaire verwarmingslucht, die een waarschuwingsbordje had met de tekst "Niet door mensen bediend". Op dat moment werd de dynamische klep voor de heteluchttoevoer geopend en werd hete lucht van 309 °C met een druk van 6 kPa in het inlaatkanaal voor de primaire verwarmingslucht van de C-kolenmolen gespoten. Li Deyu, Wang Hongliang en Tan Zhe waren betrokken bij de ondersteuning van de inlaat van de C-kolenmolen.
De reddingswerkers gingen de ingang van ketel nummer 1 C van de kolenmolen binnen om het primaire luchtkanaal te verwarmen en de vastzittende mensen te redden. Maar ze bleken allemaal dood te zijn.
De directe oorzaak
Tijdens het onderhoud heeft reparateur Li Jun ernstige bedieningsfouten gemaakt. Hij beschikte niet over de juiste apparatuur, controleerde de apparaatnaam en -identificatie, opende de afsluitklep van de luchtsolenoïdeklep en sloot deze handmatig af. Hierdoor ontstond een hete atmosfeer in de kolenmolen, die via een gesloten C-vormige klep werd ingespoten. De temperatuur liep op tot 309 °C en de druk tot 6 kPa. Hierdoor werd het hete lucht in het kanaal van de kolenmolen geïnjecteerd, wat het ongeluk veroorzaakte.
Geplaatst op: 11 december 2021
