Door het vergrendelingsproces over te slaan, leidde één enkele fout tot een onherstelbare tragedie.
Op 26 november 2025 om 3:50 uur 's ochtends kreeg een geautomatiseerde stempelproductielijn van 1300 ton in het bedrijf te maken met een storing. Onderhoudsmedewerker Jiang ging de machine in om de matrijzen te reinigen en te controleren. Volgens de nationale veiligheidsvoorschriften voor de productie en het interne veiligheidssysteem van het bedrijf moet bij onderhoud aan de apparatuur de LOTO-procedure (Lockout Tagout) volledig worden gevolgd: de hoofdvoeding uitschakelen, de energiebron loskoppelen, waarschuwingslabels aanbrengen, het bedienend personeel zelf de persoonlijke veiligheidssloten installeren, de resterende druk in de apparatuur verlagen en vervolgens de onderhoudswerkzaamheden uitvoeren.
De teamleden ter plaatse hadden echter over het algemeen een optimistische instelling en drukten alleen op de noodstopknop, zonder de hoofdvoeding af te sluiten, de apparatuur te vergrendelen, een waarschuwingsbord voor onderhoud op te hangen of gebruik te maken van LOTO-veiligheidssloten, verlenghaken of andere hulpmiddelen voor het vergrendelen van apparatuur. Het onderhoud duurde een uur. Om 4:45 uur 's ochtends reset productielijnsupervisor Zhou de noodstopknop en gaf de operator mondeling de instructie om de apparatuur tijdelijk niet te starten. Door het luide geluid van de machines in de werkplaats en de belemmering van de communicatie ter plaatse, nam de operator ten onrechte aan dat het onderhoud was voltooid en sloot direct de veiligheidsdeur van de apparatuur om de stempelproductielijn te starten.
Op dat moment bevond Jiang zich nog in het bedieningsgebied van de matrijs van de machine. De machine sloot de matrijs onmiddellijk, waardoor een enorme perskracht ontstond. Het onderhoudspersoneel had geen tijd om te evacueren en werd ter plekke ernstig bekneld. Na 120 reddingspogingen ter plaatse werd vastgesteld dat ze ondanks alle inspanningen waren overleden.
Grondige analyse: Vier grote tekortkomingen in het LOTO-beheer zorgden ervoor dat de veiligheidsbarrière volledig wegviel.
Het onderzoeksteam voerde ter plaatse onderzoek uit, analyseerde videobeelden en ondervroeg personeel. Hierdoor werden diverse overtredingen in het ongeval vastgesteld, die allemaal wezen op een systematisch falen van het LOTO-systeem (Lockout Tagout) van het bedrijf.
Het veiligheidsbewustzijn van de werknemers was onvoldoende en ze sloegen stelselmatig de kernstappen van LOTO over.
Het team had al lang de gewoonte ontwikkeld om alleen de noodstopknop in te drukken en geen LOTO-tagout toe te passen. Onderhoudspersoneel was er over het algemeen van overtuigd dat het tijdelijk verhelpen van een storing geen omslachtige vergrendelingsprocedure vereiste en wist niet dat de noodstopknop de stroomtoevoer slechts tijdelijk onderbreekt, terwijl het hoofdcircuit nog steeds onder spanning staat en er een risico bestaat op onbedoeld opstarten. De werkplaats beschikte niet over een gestandaardiseerd centraal vergrendelingsstation (Management Lockout Station, LOTO), en de kluizen, verlenghaken voor meerdere personen en waarschuwingslabels lagen willekeurig opgestapeld, waardoor de toegang voor medewerkers lastig was en het overtreden van de regels verder werd aangemoedigd.
Het LOTO-beheersysteem van de onderneming was op papier geïmplementeerd.
Het bedrijf had weliswaar procedures voor energie-isolatie opgesteld, maar had de exclusieve vergrendelingspunten niet voor elk apparaat afzonderlijk vastgelegd. Ook waren er onvoldoende geschikte LOTO-hulpmiddelen aanwezig, zoals verlenghaken, stroomonderbrekersloten en ventielsloten voor stempelmachines. Daarnaast ontbrak een vaste opslagplaats voor sloten, was het aantal veiligheidssloten onvoldoende en waren er geen vergrendelbare verlenghaken beschikbaar voor onderhoudswerkzaamheden door meerdere personen, waardoor het niet mogelijk was om één persoon per slot te bedienen of gezamenlijk te vergrendelen.
Er was geen sprake van veiligheidstraining en toezicht op locatie.
De speciale LOTO-training voor nieuwe en bestaande medewerkers was slechts een formaliteit, zonder daadwerkelijke oefening in het stoppen, isoleren, vergrendelen en controleren van het elektriciteitscircuit. Tijdens de nachtdienst was er geen voltijdse veiligheidsfunctionaris aanwezig, er was geen uniform mechanisme voor onderhoudsbevestiging tussen de teams en er werd alleen mondelinge informatieoverdracht gebruikt, wat gevoelig was voor informatievervalsing.
Bij de dagelijkse veiligheidsinspecties werd niet gecontroleerd op risico's op schending van de LOTO-regels.
De veiligheidsinspectie van de werkplaats richtte zich uitsluitend op de capaciteit van de apparatuur en controleerde nooit de implementatie van vergrendelingssystemen tijdens onderhoudswerkzaamheden. Ernstige overtredingen, zoals langdurig onbeveiligd onderhoud en het omzeilen van veiligheidsvoorzieningen, werden niet gestopt of geëvalueerd, waardoor in de loop der tijd een grote blinde vlek op het gebied van veiligheid ontstond.
Geplaatst op: 9 juni 2026
