Mechanische schade
I. Het verloop van het ongeval
Op 5 mei 2017 startte een hydrokraakeenheid normaal op met de p-1106/B-pomp, waarbij intermitterend extern vloeibaar petroleumgas werd aangevoerd. Tijdens het opstartproces werd een lekkage in de pompafdichting geconstateerd (inlaatdruk 0,8 MPa, uitlaatdruk 1,6 MPa, mediumtemperatuur 40 °C). Ploegleider Guan gaf onmiddellijk opdracht aan het personeel om de pomp te stoppen, de inlaat- en uitlaatkleppen te sluiten en de druk in de fakkelleiding te verlagen. Stikstof werd bijgevuld. Omdat de benodigde pakkingen nog niet waren geleverd, plande de werkplaats het onderhoud op 6 mei. Om 8:00 uur op 6 mei meldde waterstofwerkplaats 1 aan de onderhoudswerkplaats van de raffinaderij van het bouw- en reparatiebedrijf dat de P-1106/B-afdichting vervangen moest worden. De onderhoudswerkplaats van de raffinaderij stelde zes personen, inclusief ploegleider, beschikbaar voor de onderhouds- en vervangingswerkzaamheden. Om 9:10 uur werd er een workshop georganiseerd voor de waterstofproductie, voorafgaand aan een veiligheidsanalyse. Na het openen van de pijpleiding en de apparatuur, en het verkrijgen van een werkvergunning, sloot de ploegleider van de waterstofproductie de workshop af met een inspectie ter plaatse. De inlaatklep van de pomp, de afvoerklep en de manometer werden geopend ter bevestiging door het personeel dat de werkzaamheden uitvoerde. Er werd geen materiaal afgevoerd via de afvoerklep en de manometer gaf "0" aan. De werkzaamheden zouden worden gestart na bevestiging ter plaatse door beide partijen. Om 9:40 uur, toen het onderhoudspersoneel alle bouten van het pompdeksel verwijderde, schoot het pomphuis plotseling uit de pomphuisbehuizing. De operator die de koppeling van het pomphuis vasthield, stootte met zijn linkerarm tegen de motorkoppeling, waardoor hij een verwonding aan zijn linkeronderarm opliep.
2. Oorzaakanalyse
(1) Directe oorzaak: Tijdens het verwijderen van de pomp blijft er stikstofrestdruk in de pomphuls achter, waardoor het pomphuis uit de pomphuls wordt gedrukt en letsel ontstaat.
(2) Indirecte oorzaak: Op 5 mei organiseerde de ploegleider het personeel om de P1106/B-pomp te verwerken, sloot de inlaat- en uitlaatkleppen van de pomp, verlaagde de druk naar de toorts en voerde stikstofvervanging uit. Op 6 mei werd de inlaatklep van de pomp geopend om de druk te verlagen vóór de werkzaamheden. Nadat was gecontroleerd of er geen gas ontsnapte, gaf de manometer nul aan, waardoor ten onrechte werd aangenomen dat er geen medium in de pomp zat. In werkelijkheid bevatte het pompgeheugen restdruk als gevolg van de onvoldoende geopende stand van de doucheklep. Het bereik van de manometer is 4,0 MPa, wat weliswaar aan de eisen voldoet, maar bij een lage pompdruk kan de restdruk door de verminderde nauwkeurigheid van de manometer niet worden weergegeven.
3. Ervaringen en lessen
(1) Elke handeling moet op de juiste wijze worden uitgevoerd, inclusief afvalverwerking en energie-isolatie.Vergrendeling/markeringHet werk moet tegelijkertijd een goede uitvoering en bevestiging van de maatregelen garanderen, om de veiligheid en controle van het gehele operationele proces te waarborgen.
(2) Versterk het veiligheidsbeheer van inspectie- en onderhoudswerkzaamheden, verbeter het vermogen om risico's te identificeren en zorg voor goede preventie. Voorafgaand aan de werkzaamheden moet een veiligheidsanalyse worden uitgevoerd. Apparatuurinspectie en -onderhoud, met name het openen van leidingen en apparatuur, moeten grondig worden uitgevoerd met spoeling, verplaatsing, drukontlasting en lediging om een effectieve isolatie, lediging en afvoer te garanderen.

Geplaatst op: 12 november 2021
