Casestudie 1:
Medewerkers voerden reparaties uit aan een pijpleiding met een diameter van 2,4 meter (8 voet) die hete olie transporteerde. Voordat ze met de reparaties begonnen, hadden ze de pompstations, pijpleidingafsluiters en de controlekamer correct vergrendeld en gemarkeerd. Toen het werk was voltooid en alles was geïnspecteerd,lockout / tagoutDe beveiligingsmaatregelen werden opgeheven en alle onderdelen werden teruggebracht naar hun operationele staat. Op dat moment werd het personeel in de controlekamer op de hoogte gebracht dat de werkzaamheden waren voltooid en werd hen gevraagd het systeem 5 uur eerder dan gepland op te starten.
Twee supervisors, die niet op de hoogte waren van de vroege opstart, besloten de reparaties zelf te inspecteren. Ze moesten met behulp van lampen in de pijpleiding lopen om de inspectie uit te voeren. Ze hebben echter geen enkele reparatie uitgevoerd.lockout / tagoutprocedures voor het inspectieproces. Ze verzuimden ook het personeel in de controlekamer op de hoogte te stellen van hun besluit om op het laatste moment een inspectie uit te voeren. Toen de operators in de controlekamer het systeem volgens instructie inschakelden, begon er olie door de pijp te stromen, waardoor de twee supervisors om het leven kwamen.
Geplaatst op: 30 september 2022
