Casestudy 1:
Werknemers voerden reparaties uit aan een pijpleiding met een diameter van 2,5 meter die hete olie vervoerde.Ze hadden de pompstations, pijpleidingkleppen en de controlekamer goed afgesloten en van tags voorzien voordat ze met de reparatie begonnen.Toen de werkzaamheden klaar waren en alles geïnspecteerduitsluiting/tagoutde beveiligingen werden verwijderd en alle elementen werden teruggebracht naar hun werkende staat.Op dat moment werd het personeel in de controlekamer gewaarschuwd dat de werkzaamheden waren voltooid en werd hen verzocht het systeem vijf uur eerder dan gepland op te starten.
Twee toezichthouders, die niet op de hoogte waren van de vroege opstart, besloten de reparatie zelf te inspecteren.Om de inspectie uit te voeren, moesten ze met verlichting in de leiding lopen.Ze voerden er geen enkele uituitsluiting/tagoutprocedures voor het inspectieproces.Ze verzuimden ook het controlekamerpersoneel op de hoogte te stellen van hun last-minute beslissing om te inspecteren.Toen de operators in de controlekamer het systeem startten volgens de instructies, begon er olie door de pijp te stromen, waarbij de twee supervisors omkwamen.
Posttijd: 30 september 2022