Onderzoeksrapport van een chemisch ongeval

Onderzoeksrapport van een chemisch ongeval

De officiële website van de afdeling rampenbestrijding van de autonome regio Guangxi Zhuang publiceerde op 2 november 2020 het onderzoeksrapport over de grote brand bij Beihai LNG Co., LTD. Volgens het rapport kwamen 7 mensen om het leven, raakten 2 mensen ernstig gewond en bedroeg de directe economische schade 20,293 miljoen yuan.

Directe oorzaak van het ongeval

Tijdens de uitvoering van de tweede fase van het project wordt de afsluitklep geopend en wordt het LNG (vloeibaar aardgas) in het externe lagedruk-transportverdeelstuk via de opening in de pijp naar buiten geperst. Het mengsel van verneveld LNG en lucht ontstaat vervolgens door verbranding zodra er voldoende ontstekingsenergie aanwezig is.

Indirecte oorzaak van het ongeval

Onjuiste methode voor het isoleren van kleppen, instrumentatietechnicus die zich niet houdt aan de voorschriften van de procedures voor het controleren en goedkeuren van instrumentvergrendelingen en de bedieningsprocedures, onvoldoende veiligheidsbewustzijn en -beheersing bij hete werkomstandigheden, onvoldoende veiligheidsrisicobeheersing, een productieorganisatiemodel waarbij "kleine ondernemers grote contracten afsluiten" waardoor de verantwoordelijkheid voor veilig productiebeheer niet op het vereiste niveau wordt gebracht, het aannemersbeheer niet op het vereiste niveau, enzovoort.

In het onderzoeksrapport werd vermeld

Die ochtend voerde instrumentatietechnicus Lai Xiaolin geen procedures uit zoals de vervolgcontrole en bevestiging van het werkbonnetje voor de instrumentvergrendeling, maar ging hij alleen de machinekamer in en werkte daar zonder toezicht van andere instrumentatietechnici.

Om 11:44 minuten en 48 seconden bediende Lai Xiaolin het SIS-systeem om klep 0301-XV-2001 geforceerd te sluiten. Direct daarna opende klep 0301-XV-2001 en begon de LNG te spuiten. Om 11:45 minuten en 00 seconden was de klep volledig open. Ongeveer 10 seconden na de LNG-injectie brak er brand uit op het platform voor de TK-02-opslagtank. Er bevonden zich 8 personen, waaronder Liang, op het platform voor de TK-02-opslagtank en 1 persoon, waaronder Tian, ​​bovenop de tank toen de LNG in vlammen opging.

Het rapport zei

Bij dit ongeval hebben Sinopec Zhongyuan Petroleum Bureau Natural Gas Technology Service Center, Beihai LNG Company, Sinopec Tenth Construction, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Engineering en Qingdao Transocean zich schuldig gemaakt aan illegale handelingen. Het Natural Gas Technical Service Center van Sinopec Zhongyuan Petroleum Bureau heeft met name de beheersvoorschriften voor het instrumentele vergrendelingsbeveiligingssysteem overtreden en de goedkeuringsprocedure voor instrumentele vergrendeling niet strikt volgens de voorschriften uitgevoerd. Instrumentatietechnicus Lai Xiaolin voerde een geforceerde vergrendelingsoperatie uit voordat de goedkeuring van het vergrendelingsbewijs was verkregen en zonder toezicht.

Een groep chemische HSE-experts van een bepaald vakgebied besprak het ongeval specifiek. Na het beluisteren van de toespraken van elke expert heb ik veel geleerd. Hier volgt de analyse en samenvatting:
1. Dit ongeval vond plaats zonder effectieve isolatie van gevaarlijke energiebronnen. Er waren problemen met de logica van het ESD-noodstopsysteem in het SIS-systeem, en de blinde plaatpompen functioneerden niet naar behoren. Belangrijker nog, vertrouw niet te veel op het "systeem", elk systeem kan immers falen.LOTOTO (Lockout/tagout/test)waar mogelijk met een fysieke verbinding. Bevestiging en goedkeuring dienen te geschieden conform de bevoegdheid en verantwoordelijkheid van het managementpersoneel op alle niveaus.

2. Er was geen effectieve goedkeuringsprocedure voor het uitvoeren van gevaarlijke werkzaamheden en er werd geen veiligheidsbeoordeling (JSA) uitgevoerd voorafgaand aan de werkzaamheden. Volgens de strikte procedures voor onderzoek en goedkeuring van gevaarlijke werkzaamheden dienen de aanvrager en de leidinggevende de veiligheidsbeoordeling strikt uit te voeren vóór aanvang van de werkzaamheden, en dient de goedkeuring ter plaatse te worden bevestigd.

3. Het ongevalsonderzoekrapport lijkt zeer zorgvuldig te zijn opgesteld, en zelfs de details en notulen zijn zeer duidelijk: om 11:20 uur is de zijkant bij de tank doorgesneden, en om 11:40 uur, waarom wordt er dan aangedrongen op het afhandelen van de werkbon voor de instrumentvergrendeling? Ten tweede, deze klep zou een afsluitklep voor een laag vloeistofniveau moeten zijn. Wanneer en hoe is deze gesloten? Er zijn niet veel mensen die niet begrepen waarom de klep gesloten was en waarom de monteur werd aangespoord om de klep opnieuw te sluiten. Veel vragen over details, maar geen focus, geen rode draad. Het is moeilijk te begrijpen.