Onderzoeksrapport van een chemisch ongeval

Onderzoeksrapport van een chemisch ongeval

De officiële website van de afdeling noodbeheer van de autonome regio Guangxi Zhuang heeft op 2 november 2020 het onderzoeksrapport vrijgegeven over een groot brandongeval in Beihai LNG Co., LTD. Volgens het rapport zijn 7 mensen omgekomen, raakten 2 mensen ernstig gewond en de directe gevolgen het economische verlies bedroeg 20,293 miljoen yuan.

Directe oorzaak van het ongeval

Tijdens de implementatie van de tweede fase van het project wordt de isolatieklep geopend en wordt HET LNG (vloeibaar aardgas) in het externe lagedruk-transmissiespruitstuk uit de doorgesneden pijpmonding uitgeworpen, en het mengsel van de LNG-vernevelde luchtmassa en lucht genereert verbranding wanneer de ontstekingsenergie mogelijk is.

Indirecte oorzaak van het ongeval

Onjuiste methode voor klepisolatie, instrumentingenieur niet volgens de bepalingen van de instrumentvergrendeling voor onderzoeks- en goedkeuringsprocedures en operationele procedures, warme werkomstandigheden bevestigden dat ontoereikend, onvoldoende veiligheidsrisicobewustzijn en -controle, "eigenaren van kleine bedrijven die grote contracten sluiten" arbeidsproductie-organisatiemodus maken de implementatie van de veilige productiebeheerverantwoordelijkheid bereikt de aangewezen positie niet, het aannemersmanagement bereikt de aangewezen positie niet, enz.

Het onderzoeksrapport vermeldde

In de ochtend van die dag voerde instrumentingenieur Lai Xiaolin geen reeks procedures uit, zoals het vervolgonderzoek en de bevestiging van het werkticket voor het in elkaar grijpende instrument, maar ging het ingenieursstation binnen en opereerde alleen zonder toezicht van andere instrumentingenieurs.

Om 11:44 minuten en 48 seconden bediende Lai Xiaolin het SIS-systeem om klep 0301-XV-2001 met geweld te sluiten.Onmiddellijk werd klep 0301-XV-2001 geopend en begon het LNG te spuiten.Om 11:45 minuten en 00 seconden is de klep volledig open.Ongeveer 10 seconden na de LNG-injectie brak er brand uit op het platform voor de TK-02 opslagtank.Er waren 8 mensen, waaronder Liang, op het platform voor de TK-02-opslagtank en 1 persoon, waaronder Tian, ​​op de bovenkant van de tank toen de LNG in brand vloog.

Het rapport zei

Bij dit ongeval hebben sinopec Zhongyuan Petroleum Bureau natural Gas Technology service Center, Beihai LNG Company, Sinopec Tenth Construction, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Engineering en Qingdao Transocean illegale en illegale situaties.Onder hen heeft het Natural Gas Technical Service Center van het Zhongyuan Petroleum Bureau van Sinopec de beheersregels van het instrumentvergrendelingsbeschermingssysteem overtreden en de goedkeuringsprocedure van instrumentvergrendeling niet strikt geïmplementeerd volgens de voorschriften.Instrumentingenieur Lai Xiaolin voerde de verplichte in elkaar grijpende operatie uit voordat de goedkeuring van het ticket voor de in elkaar grijpende operatie was voltooid en er was geen voogd.

Een groep chemische HSE-experts van een bepaald beroep heeft speciaal over het ongeval gesproken.Nadat ik de toespraken van elke deskundige had gezien, heb ik veel geleerd.Hier zijn de analyse en samenvatting:
1. Dit ongeval vond plaats zonder effectieve isolatie van gevaarlijke energiebronnen.Er waren problemen met de logica van het ESD-nooduitschakelingssysteem in het SIS-systeem, en het pompen van de blinde plaat speelde geen rol.Wat nog belangrijker is: vertrouw het “systeem” niet te veel, elk systeem heeft de mogelijkheid om te falen.LOTOTO(Lockout/tagout/test)met waar mogelijk fysieke koppeling.Bevestiging en goedkeuring zullen plaatsvinden in overeenstemming met het gezag en de verantwoordelijkheid van het managementpersoneel op alle niveaus.

2. Had geen effectieve goedkeuringsprocedure voor het uitvoeren van gevaarlijk werk en voerde voorafgaand aan het werk geen veiligheidsbeoordeling voorafgaand aan het werk uit.Volgens de strikte onderzoeks- en goedkeuringsprocedures voor gevaarlijke operaties moeten de aanvrager en de supervisor de veiligheidsbeoordeling vóór de operatie strikt uitvoeren, en moet de goedkeuring vóór goedkeuring naar de locatie gaan ter bevestiging.

3. Het onderzoeksrapport van het ongeval lijkt heel voorzichtig te zijn, en zelfs de punten en notulen zijn heel duidelijk: om 11:20 uur is de zijkant bij de tank doorgesneden, en om 11:40 uur, waarom dringt u erop aan om het instrument te hanteren? in elkaar grijpende werkbon?Ten tweede moet deze klep een afsluitklep bij laag vloeistofniveau zijn.Wanneer en hoe werd het gesloten?Niet zo veel mensen begrepen niet dat de klep gesloten was en spoorden de ingenieur aan om de klep weer te sluiten.Veel vragen over details, maar geen focus, geen rode draad.Het is moeilijk te begrijpen.