De onderhoudsvoorman, een andere onderhoudsmedewerker en twee arbeiders waren aan het verbouwen, maar op het moment van het incident was er slechts één arbeider in de ruimte bij het slachtoffer. De collega rende de spuitgietruimte uit en riep om hulp. Hij wist niet waar de aan/uit-schakelaar van de vijzel zat. Deze bevond zich op de muur, ongeveer 60 cm van de vijzel, zo'n 2,1 m boven de vloer, en stond in de 'aan'-stand. Een andere medewerker, die zich net buiten de spuitgietruimte bevond, reageerde, kwam de ruimte binnen en zette de schakelaar van de vijzel uit. Een medewerker meldde dat de schakelaar van de vijzel al lang geleden was gebruikt, wat erop wijst dat de schakelaar normaal gesproken niet werd gebruikt om de vijzel aan en uit te zetten.
De onderhoudsvoorman had de hoofdschakelaar vergrendeld tijdens de demontage van de bovenliggende apparatuur, omdat de werknemers boven de vijzel zouden werken. Andere betrokken werknemers hadden kennelijk geen aparte, extra sloten aangebracht. De voorman verliet de verwerkingsruimte om aan een ander project in een ander deel van de fabriek te werken nadat de demontage was voltooid en nadat hij de werknemers had opgedragen het metaalafval op te ruimen. Op weg naar buiten verwijderde hij zijn slot en activeerde hij de hoofdschakelaar voor het circuit van de vijzel, die zich in een aangrenzende ruimte bevond. De voorman verwachtte niet dat er iemand in of in de buurt van de vijzel zou zijn, maar kon de vijzel niet zien en kon de werknemers in de verwerkingsruimte niet observeren toen hij zijn slot verwijderde. Als de vijzel zelden werd gebruikt, zou de wandschakelaar in de "aan"-stand staan, wat verklaart waarom de vijzel startte toen deuitsluitingwerd verwijderd en de stroomonderbreker werd gesloten.
Het is onduidelijk hoe het slachtoffer op de plek langs de boor is terechtgekomen waar hij verstrikt raakte. Waarschijnlijk liep of klom hij de helling op om de bout en ander metaalafval te zoeken. Er was op het moment van het incident geen ladder in de buurt. De boor was groot en trok zijn benen snel omhoog, waardoor ze verstrikt raakten en beide benen ter hoogte van het midden van de dijen op traumatische wijze werden afgerukt.
Het incident vond plaats rond 15:00 uur. De ambulance werd gebeld en arriveerde binnen 10 minuten na het incident, slechts 5 minuten na de melding. Het slachtoffer was bij bewustzijn en zich bewust van zijn omgeving. De ambulancemedewerkers dienden hem zuurstof toe en legden een infuus aan. Het slachtoffer verloor snel het bewustzijn, stopte met ademen en had geen pols meer. Hij werd 45 minuten na het incident ter plaatse dood verklaard.
Doodsoorzaak
Uit de autopsie bleek dat de doodsoorzaak "hemorragische shock als gevolg van traumatische amputatie van de benen" was.
Aanbevelingen/Discussie
Aanbeveling nr. 1: Uitrustinglockout/tagoutDe procedures moeten volledig worden nageleefd, inclusief het controleren van de werkplek om ervoor te zorgen dat alle medewerkers veilig zijn gepositioneerd of verwijderd voordat ze worden verwijderd.uitsluitingen het informeren van werknemers dat de vergrendelingsapparaten van de energiebronnen zijn verwijderd.
Geplaatst op: 3 december 2022
