Spaanse arbeider verstrikt in een vijzel in een varkensvleesverwerkingsfabriek

De onderhoudsvoorman, een andere onderhoudsmedewerker en twee arbeiders hadden aan het verbouwingsproject gewerkt, maar op het moment van het incident was er slechts één arbeider in de kamer met het slachtoffer.De collega rende de renderingruimte uit en riep om hulp.Hij kende de locatie van de aan/uit-schakelaar van de vijzel niet.Het bevond zich aan de muur, ongeveer 0,6 m van de boor, ongeveer 2,1 m boven de vloer, en stond in de bovenste of 'aan'-positie.Een andere medewerker net buiten de renderingruimte reageerde, kwam de kamer binnen en zette de wandschakelaar van de grondboor uit.Eén medewerker meldde dat de vijzelschakelaar al lang geleden was gebruikt, wat aangeeft dat de wandschakelaar normaal gesproken niet is gebruikt om de vijzel aan en uit te zetten.

De onderhoudsvoorman had tijdens het demonteren van de bovenleiding de bediening van de hoofdbreker op slot gedaan, omdat de medewerkers boven de vijzel zouden werken.Andere betrokken werknemers hadden blijkbaar geen aparte, extra sloten aangebracht.De voorman verliet de destructieruimte om aan een ander project in een ander deel van de fabriek te werken toen de ontmanteling voltooid was en nadat hij de arbeiders had opgedragen het metaalafval op te ruimen.Op weg naar buiten had hij zijn slot verwijderd en de hoofdonderbreker geactiveerd voor het circuit dat de boor bediende, die zich in een aangrenzende kamer bevond.De voorman had niet verwacht dat er iemand in of nabij de boor zou zijn, maar kon de boor niet zien of de arbeiders in de renderingruimte observeren toen hij zijn slot verwijderde.Indien zelden gebruikt, zou de wandschakelaar van de vijzel in de “aan”-positie blijven staan, wat verklaart waarom de vijzel startte toen deuitsluitingverwijderd en de stroomonderbreker gesloten.

Het is niet duidelijk hoe het slachtoffer op de plek langs de boor is gekomen waar hij verstrikt raakte.Hoogstwaarschijnlijk liep of klom hij de helling op, op zoek naar de grendel en ander metaalafval.Op het moment van het incident was er geen ladder aanwezig in de omgeving.De boor was groot en trok zijn benen snel omhoog, waardoor ze beide halverwege hun dijen verstrikt raakten en op traumatische wijze doorsneed.

Het incident gebeurde rond 15.00 uur.De medische hulpdiensten werden gebeld en arriveerden binnen 10 minuten na het incident, slechts 5 minuten na ontvangst van de oproep.Het slachtoffer was wakker en zich bewust van zijn omgeving.Paramedici plaatsten hem op zuurstof en brachten een intraveneuze lijn in werking. Het slachtoffer verloor snel het bewustzijn, stopte met ademen en werd polsloos.Hij werd 45 minuten na het incident ter plaatse dood verklaard.
Doodsoorzaak
De autopsie omschreef de doodsoorzaak als “hemorragische shock als gevolg van traumatische amputatie van de benen”.
Aanbevelingen/discussie
Aanbeveling #1: Apparatuurlockout/tagoutprocedures moeten volledig worden geïmplementeerd, inclusief het controleren van de werkplek om er zeker van te zijn dat alle werknemers veilig zijn gepositioneerd of verwijderd voordat ze worden verwijderduitsluitingen werknemers op de hoogte stellen dat vergrendelingsapparaten uit energiebronnen zijn verwijderd.